Nombre Completo (necesario)
Correo Electronico (necesario)
Código de país
Número de Teléfono (necesario)
Direccion de casa
Ciudad
Nacionalidad
Fecha de nacimiento (por ejemplo: XX/XX/XXXX)
Género
Ocupación
¿Cómo te enteraste de nosotros?
¿Cuál es tu altura en cm?
¿Cuál es su peso en kg?
¿Está recibiendo actualmente algún tratamiento médico de un médico / hospital / clínica? ---SiNo
En caso afirmativo, por favor indique los detalles
¿Está tomando algún medicamento recetado? ---SiNo
¿Estas embarazada? ---SiNo
¿Eres alérgico a algún alimento, medicamento o sustancia? P.ej. Látex o penicilina. ---SiNo
¿Tienes fiebre del heno o eczema? ---SiNo
¿Tiene bronquitis, asma o alguna otra afección del tórax? ---SiNo
¿Sufre de desmayos, mareos, desmayos o epilepsia? ---SiNo
¿Tiene problemas cardíacos, angina, problemas de presión arterial o derrame cerebral? ---SiNo
¿Tienes diabetes? ---SiNo
¿Sufres de artritis? ---SiNo
¿Tiene moretones o sangrado persistente después de una lesión, extracción dental o cirugía? ---SiNo
¿Tienes alguna enfermedad infecciosa? ---SiNo
¿Tuvo alguna cirugía quirúrgica y / o plástica antes? ---SiNo
En caso afirmativo, por favor indique los detalles (cuando se requiere al menos información sobre el año y el mes):
¿Estás tomando algún suplemento vitamínico? ---SiNo
En caso afirmativo, por favor indique los detalles (A, B, B12, C, D y etc.) :
¿Está tomando algún medicamento anticoagulante? ---SiNo
En caso afirmativo, por favor indique los detalles (Aspirin o etc.):
¿Está tomando algún tratamiento anticonceptivo? ---SiNo