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6- Género (Gender)
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Femenino
Otro
7- Año de Nacimiento
8- Peso (Weight)
9- Altura (Height)
10- ¿Ha tenido un embarazo antes? (Have you had a pregnancy before?)
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Sí
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- Si ha tenido un embarazo, indique el número de embarazos y la fecha de su último embarazo
11- ¿Está actualmente embarazada? (Are you currently pregnant?)
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Si
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12- ¿Se ha operado antes? (Have you had surgery before?)
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Si
No
- Si se sometió a una cirugía, indique el tipo y la fecha.
13- ¿Utiliza algún medicamento? (Do you use any medication?)
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Yes
No
- Por favor, especifique el nombre, la frecuencia de uso y la dosis de su medicamento
14- ¿Es usted alérgico a algún alimento, medicamento o sustancia? P.ej. látex o penicilina. (Are you allergic to any food, medicines, or substances? E.g. latex or penicillin.)
Seleccione
Yes
No
- En caso afirmativo, por favor indique los detalles
15- Fumas? (Do you smoke?)
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No
- Por favor, especifique la frecuencia y la cantidad de fumar
16- Por favor, especifique la frecuencia y la cantidad de consumo de alcohol (Do you use alcohol?)
Seleccione
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No
- Por favor, especifique la frecuencia y la cantidad de consumo de alcohol
17- ¿Utiliza alguna sustancia estupefaciente? (Do you use any narcotic substances?)
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No
- Indique el tipo, la frecuencia y la cantidad de consumo de sustancias
18- ¿Alguna vez ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 60 días? (Have you ever tested COVID-19 positive in the last 60 days?)
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Yes
No
-En caso afirmativo, especifique la fecha exacta.
19- ¿Actualmente recibe algún tratamiento médico de un médico/hospital/clínica? (Are you currently receiving any medical treatment from a doctor/hospital/clinic?)
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Yes
No
-En caso afirmativo, especifique
20- Usted esta tomando algun tratamiento anticonceptivo?
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Si
No
-En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
21-¿Tiene usted alguna enfermedad contagiosa?
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Si
No
-En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
22- Indique los problemas médicos que tiene/ha tenido ( Please state the medical problems you have/had)
Asma
Angina
Bronquitis
Hipertensión
Problemas Cardiológicos
Trastorno Psiquiátrico der)
Diabetes
Hepatitis
V.I.H (H.I.V)
úlcera de estómago
Tendencia Al Sangrado
Enfermedades De La Tiroides
Reacción Anestésica
Cáncer
Accidente Cerebrovascular
Chronic Illness
Trastorno Nervioso (Neurology)
Problemas Renales
Apnea Del Sueño
Fiebre Del Heno
Eccema
Ataques De Desmayo
Desvanecimientos
Epilepsia
Artritis
Enfermedades Infecciosas
Otros
Sin problemas médicos
23- ¿Cómo se enteró de nosotros?
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