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6- Género (Gender)
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Femenino
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7- Año de Nacimiento
8- Peso (Weight)
9- Altura (Height)
10- ¿Ha tenido un embarazo antes? (Have you had a pregnancy before?)
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- Si ha tenido un embarazo, indique el número de embarazos y la fecha de su último embarazo
11- ¿Está actualmente embarazada? (Are you currently pregnant?)
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12- ¿Se ha operado antes? (Have you had surgery before?)
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- Si se sometió a una cirugía, indique el tipo y la fecha.
13- ¿Utiliza algún medicamento? (Do you use any medication?)
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Yes
No
- Por favor, especifique el nombre, la frecuencia de uso y la dosis de su medicamento
14- ¿Es usted alérgico a algún alimento, medicamento o sustancia? P.ej. látex o penicilina. (Are you allergic to any food, medicines, or substances? E.g. latex or penicillin.)
Seleccione
Yes
No
- En caso afirmativo, por favor indique los detalles
15- Fumas? (Do you smoke?)
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Yes
No
- Por favor, especifique la frecuencia y la cantidad de fumar
16- Por favor, especifique la frecuencia y la cantidad de consumo de alcohol (Do you use alcohol?)
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No
- Por favor, especifique la frecuencia y la cantidad de consumo de alcohol
17- ¿Utiliza alguna sustancia estupefaciente? (Do you use any narcotic substances?)
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No
- Indique el tipo, la frecuencia y la cantidad de consumo de sustancias
18- ¿Alguna vez ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 60 días? (Have you ever tested COVID-19 positive in the last 60 days?)
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Yes
No
-En caso afirmativo, especifique la fecha exacta.
19- ¿Actualmente recibe algún tratamiento médico de un médico/hospital/clínica? (Are you currently receiving any medical treatment from a doctor/hospital/clinic?)
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Yes
No
-En caso afirmativo, especifique
20- Usted esta tomando algun tratamiento anticonceptivo?
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Si
No
-En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
21- Indique los problemas médicos que tiene/ha tenido ( Please state the medical problems you have/had)
Asma
Angina
Bronquitis
Hipertensión
Problemas Cardiológicos
Trastorno Psiquiátrico der)
Diabetes
Hepatitis
V.I.H (H.I.V)
úlcera de estómago
Tendencia Al Sangrado
Enfermedades De La Tiroides
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Cáncer
Accidente Cerebrovascular
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Trastorno Nervioso (Neurology)
Problemas Renales
Apnea Del Sueño
Fiebre Del Heno
Eccema
Ataques De Desmayo
Desvanecimientos
Epilepsia
Artritis
Enfermedades Infecciosas
Otros
Sin problemas médicos
22- ¿Cómo se enteró de nosotros?
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